A A A ВЫКЛ. ВКЛ. Ц Ц Ц ОБЫЧНЫЙ САЙТ

Форма заявления о предоставлении социальных услуг, утвержденная приказом Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014г. № 158Н

                    Директору муниципального учреждения

                                                                                  "Комплексный центр социального

                                                                                  "обслуживания населения" Правобережного

                       района г. Магнитогорска

                                                                      А.А. Запьянцева

                                                                                  от _______________________________,

                                                                                  дата рождения_________СНИЛС__________

                                                                                  серия и № паспорта_____________________

                                                                                  выдан ________________________________

                                                                                  гражданство и место  проживания_________

                                                                                  ______________________________________

                                                                                  контактный телефон: ________________

                                                

Заявление

о предоставлении социальных услуг

            Прошу предоставить мне социальные услуги в форме: социального обслуживания на дому, оказываемые МУ КЦСОН Правобережного района г. Магнитогорска.

            Нуждаюсь в социальных услугах:

- Покупка за счет средств получателя социальных услуг  и доставка на дом продуктов питания – на период социального обслуживания на дому,

-Покупка за счет средств получателя социальных услуг  и доставка на дом промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода – на период социального обслуживания на дому;

-Оплата за счет средств получателя жилищно-коммунальных услуг и услуг  связи- на период социального обслуживания на дому;

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: частичная утрата способности осуществлять самообслуживание в силу возраста. 

           Условия проживания  и состав семьи: удовлетворительные, проживаю одна.

            Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг:

-                   Справка о размере получаемой пенсии, выданная автоматизированной системой «Южный Урал»

-                   Справка о размере ЕДВ ВТ  , выданная подсистемой «Выплата доплат и пособий»

            Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

            На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального Закона    от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг: согласна.

  __________________   _______________________   «___»_______________г.                

           (подпись)               (расшифровка подписи)

Форма индивидуальной программы о предоставлении социальных услуг, утвержденная приказом Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014г. № 874Н

Муниципальное учреждение

«Комплексный центр социального обслуживания населения» Правобережного района

г. Магнитогорска

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

« 30» декабря 2017г.                                                                                 № 1-80

Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович

Пол  муж       Дата рождения 20.07.1951

Адрес места жительства: индекс   455026  город   Магнитогорск

Улица  Правда  дом 23 квартира  33  телефон-

Серия, номер, дата выдачи паспорта_75 00 000000 от 23.09.03г. ОВД Правобережного района

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно(нужное подчеркнуть) на срок до: 01 января 2019 года

Формы социального обслуживания:  социальное обслуживание на дому

Виды социальных услуг:                

1.Социально-бытовые

№п/п

Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставлеиия услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Покупка за счет средств получателя социальных услуг и  доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов в форме социального обслуживания на дому.

3 раза в неделю

В течение

года

С 01.01.2018г по 31.12.2018г

 

2

Оплата за счет средств получателя жилищно-коммунальных услуг и услуг связи в форме социального обслуживания на дому

2 раза в месяц

В течение

года

С 01.01.2018г по 31.12.2018г

 

2.Социально-медицинские

№п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставлеиия услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Выполнение процедур, связанных с наблюдением за состоянием здоровья в форме социального обслуживания на дому.

1 раз в день (за исключением выходных и праздничных дней)

 

В течение

года

С 01.01.2018г по 31.12.2018г

 

3.Социально-психологические

№п/п

Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставлеиия услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

-

-

-

-

-

-

4.Социально-педагогические

№п/п

Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставлеиия услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

-

-

-

-

-

-

5.Социально-трудовые

№п/п

Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставлеиия услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

-

-

-

-

-

-

6.Социально-правовые

№п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставлеиия услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

7.Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг,

 имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей – инвалидов

№п/п

Наименование услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставлеиия услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

-

-

-

-

-

Условия предоставления социальных услуг:

Социально-бытовые услуги:

1)Суммарный вес доставляемых товаров не должен превышать 5 килограммов за одно посещение;

2)Услуга предоставляется получателям социальных услуг, полностью или частично утратившим способность к самообслуживанию;

Социально-медицинские услуги:

1) Услуга предоставляется получателям социальных услуг, полностью и частично утратившим способность к самообслуживанию;

Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг

МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения» Правобережного района

Ул. Суворова, 123

30-68-23; 31-19-26

Kcson-prav@mailmgn.ru

МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения» Орджоникидзевского района

Пр. Ленина, 138

30-02-22

Kcson-ordg.ru

МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения» Ленинского района

Пр. Металлургов, 3/2

22-03-33

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

МУ «Реабилитационный центр для людей с ограниченными возможностями здоровья» города Магнитогорска

Карла Маркса 193

40-47-90

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Магнитогорский городской благотворительный общественный фонд «Металлург»

Пр. Сиреневый 12

40-12-57

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения

Получатель социального сопровождения

Отметка о выполнении

Содействие в предоставлении медицинской помощи

-

Содействие в предоставлении социальной помощи

-

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласна

________________________________________                      Иванов И.И.

               (подпись получателя социальных услуг)

Директор

_____________________________  А.А. Запьянцева

 

М.П.

 

 

 

 

 

 

 

        ДОГОВОР № 1-17

на предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

МУ КЦСОН Правобережного района                                   « 30 » декабря 2017г.

 

                     МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения» Правобережного района г. Магнитогорска, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Опанасюк Натальи Викторовны,действующего на основании Устава, с одной стороны, и Иванов Иван Иванович,именуемый в дальнейшем «Заказчик» , паспорт серии 75 00 000000, выданный ОВД Правобережного района 15.12.00,  проживающая по адресу г. Магнитогорск, ул. Суворова 000-00,заключили настоящий  Договор о нижеследующем.

I. Предмет договора

1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные услуги Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг Заказчика, выданной в установленном порядке (далее- Услуги, индивидуальная программа), которая является неотъемлемой частью настоящего договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные Услуги, за исключением случаев, когда законодательством о социальном обслуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно.

2. Заказчику предоставляются Услуги надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти.

3. Сроки и условия предоставления конкретной услуги устанавливаются в соответствии со сроками и условиями, предусмотренными для предоставления соответствующих Услуг индивидуальной программой, и в согласованном Сторонами виде являются приложением к настоящему Договору.

4. Место оказания Услуг: г. Магнитогорск ул. Суворова 123.

5.По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет заказчику акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2-х экземплярах, составленный по форме, согласованной Сторонами, который является неотъемлемой частью настоящего договора.

II. Взаимодействие сторон

6. Исполнитель обязан:

а) предоставлять Заказчику Услуги в соответствии с индивидуальной программой, настоящим Договором и порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти;

     б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах Услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно;

     в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями о защите  персональных данных;

     г) своевременно информировать Заказчика в письменной форме об изменении порядка и условий предоставления  Услуг, оказываемых в соответствии с настоящим    

Договором, а также их оплаты;

       д) вести учет услуг, оказанных Заказчику;

       е) исполнять иные обязанности в соответствии с нормами действующего законодательства.

7.  Исполнитель имеет право:

      а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения у Заказчика, получающего Услуги социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;

      б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего Договора, а также соблюдения правил поведения при социальном обслуживании;

      в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае не предоставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов)

       г) в одностороннем порядке изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего Договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известив об этом письменно Заказчика в течении двух дней со дня таких изменений.

8.Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.

9.Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:

        а) соблюдать сроки и условия настоящего Договора;

         б) предоставлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» в соответствии с Правилами определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 г. № 1075 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 43, ст. 5910).

        в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении Услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»;

        г) оплачивать Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим Договором;

        д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;

        е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных настоящим Договором;

        ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг, соответствующий форме социального обслуживания, а также правила поведения при социальном обслуживании;

        з) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.

10.Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:

        а) на уважительное и гуманное отношение;

        б) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой, сроках, порядке и условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика;

        в) на отказ от предоставления Услуг;

        г) на защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

        д) на защиту своих персональных данных при использовании их Исполнителем;

        е) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем Условий настоящего Договора.

III Стоимость Услуг, сроки и порядок их оплаты

11.Стоимость Услуг, предусмотренных настоящим Договором, составляет 371,60 (триста семьдесят один ) рубль 60 копеек в месяц.

12.Заказчик осуществляет оплату Услуг  ежемесячно, с 15 по 25 числа текущего месяца, с внесением наличных средств через кассу.

IV Основания изменения и расторжения Договора

13.Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

14.Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

15Настоящий Договор считается расторгнутым со дня письменного уведомления Исполнителем Заказчика об отказе от исполнения настоящего Договора, если иные сроки не установлены настоящим Договором.

V Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору

16.Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

VI Срок действия Договора и другие условия

17.Настоящий Договор вступает в силу с 01 января 2018 года  и действует по 31 декабря 2018 года

18.Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

 

VIIАдрес, реквизиты и подписи сторон

 

                                                                                                      

МУ «Комплексный центр                                                      Клиент

социального

обслуживания населения»

Правобережного района

 

 г. Магнитогорска

ИНН 7446011940  КПП 744631013                                 Почтовый индекс 455026

Р/сч 40204810800000000350                                            г. Магнитогорск

В ГРКЦ ГУ БАНКА по                                                    ул. Суворова 000-00

Челябинской области, г. Челябинск                              

БИК 047501001

455037, г. Магнитогорск,

Челябинская область, ул. Грязнова, 44/3

«    30     » декабря  2017   г.

Директор МУ КЦСОН                                                  Клиент

Правобережного района

_____________                                                                 ____________

А.А. Запьянцева                                                             Иванов И.И.

© УСЗН Магнитогорск